ふ
氏 名
離脱 見込み
離脱 見込み
◯食 事 □
自 立□
部 介助□
全介助◯更 衣 □
自 立□
部 介助□
全介助◯移乗[※ ※ ※ ※が・屋内 移動 □
自 立□
部 介助□
全介助[ ※※※が移乗：ベッド※ 椅子，車椅子へ 移動
◯屋外 移動 □
自 立□
部 介助□
全介助 評 価 基 準評 価 基 準 評 価 基 準 評 価 基 準
自 立 ：補装具 使用 無 わ ず，通常 発達相当 実施 部 介助 ： 自立 全介助 間
全介助 ：本人 み 実施するこ が困難 ，実施 ため 全般 介助が必要 状態
医療機関名
医療機関所在地
医師 氏名 印
体外式補助人工心臓等 使用 つい
体外式補助人工心臓等 体外式補助人工心臓等 使用 使用 つい つい
体外式補助人工心臓等 使用 つい
体外式補助人工心臓等 装着 無
体外式補助人工心臓等
□
あ 成□
し生活状況等 評価 つい
生活状況等 生活状況等 評価 評価 つい つい
生活状況等 評価 つい
体外式補助人工心臓等 装着 種類
施行状況
□
施 行
□
未施行□
あ□
し生活状況 評価
電話番号
記載 日： 成 日
人工呼吸器 使用 つい
人工呼吸器 人工呼吸器 使用 使用 つい つい
人工呼吸器 使用 つい
※人工呼吸器装着者 気管 開口を介した人工呼吸器を使用し い 者 鼻マスク又 顔マスクを介した人工呼吸器を使用し い 者をいう
人工呼吸器
体外式補助 人工心臓等 医療受給者証 記載
さ い 疾病名
※ 人工呼吸器 欄 疾病名を記入 場合 下記 記入
体外式補助人工心臓等 欄 疾病名を記入 場合 下記 記入
人工呼吸器装着 無
人工呼吸器
□
あ 成□
し人工呼吸器 種類
□
気管 開口を介した人工呼吸器
□
鼻マスク又 顔マスクを介した人工呼吸器□
あ□
し施行状況
□
施 行
□
未施行人工呼吸器等装着者申請時添付書類
人工呼吸器等装着者申請時添付書類
人工呼吸器等装着者申請時添付書類
人工呼吸器等装着者申請時添付書類
性別 生 日 成 日生 満 歳
